O PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR TRATAMENTO MÉDICO E INTERNAÇÃO EM DOMICÍLIO?

Se houver indicação médica, o plano de saúde deve cobrir os serviços de assistência domiciliar, conhecido como home care.

Mas o que, exatamente, é o home care, quando é indicado e qual o fundamento para a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde?

Home care é a assistência em saúde no ambiente de domicílio do paciente. Há três modalidades de cuidados:

• visita;
• atendimento;
• internação

A visita domiciliar é a visitação de profissionais da saúde que avaliam as necessidades do paciente e do ambiente em que vive para poder estipular o plano de assistência e orientar os que cuidarão dele.

O atendimento domiciliar envolve procedimentos mais complexos, que dependem de alguém com formação técnica para serem realizadas;

A internação domiciliar ocorre quando o paciente necessita se submeter a procedimentos invasivos, quando ele é dependente de procedimentos e equipamentos hospitalares. Nessa modalidade, há o fornecimento de equipamentos e materiais hospitalares, além dos medicamentos.

Somente o médico que cuida de cada caso específico (chamamos de médico assistente) poderá prescrever a assistência domiciliar ao paciente.

Ao fazer o pedido ele vai observar todas as situações que envolvem a sua saúde, como dificuldades de andar, necessidade de equipamentos médicos, necessidade de quantos e quais profissionais para fazer acompanhamento e terapias, qual a frequência das visitas e atendimentos, quanto tempo o paciente já está internado no ambiente hospitalar e outras situações.

Vale esclarecer que a assistência domiciliar não é serviço de acompanhamento. Há casos em que o paciente não precisa de cuidados médicos, nem de visitas, nem de assistência e nem de internação, mas precisa de acompanhante (cuidador) – por vezes, 24h no dia.

O plano de saúde não está obrigado a fornecer cuidador, função que pode ser exercida por pessoas sem formação em saúde, inclusive os próprios familiares, mas está obrigado a fornecer a assistência domiciliar (inclusive de enfermagem, a depender da situação fática) quando o médico assistente prescrever.

Mas qual o fundamento para essa obrigação?

O artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (9656/98) determina que os planos de saúde devem cobrir, em regra, os procedimentos necessários para diagnosticar e tratar todas as doenças listadas no CID (lista doenças reconhecidas OMS).

Seguindo a leitura da lei, o artigo 12 institui as espécies de segmentação para os planos (ambulatorial, com internação hospitalar e com obstetrícia) e determina quais são os procedimentos de cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde. Observa-se que em todas as segmentações, há obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos (para diagnóstico e tratamento) indicados pelo médico assistente.

Não bastasse, há várias decisões que obrigam os planos de saúde a cobrirem a assistência domiciliar quando indicado pelo médico assistente e, no Estado de São Paulo, esse entendimento foi ratificado pela Súmula 90, que determina, inclusive abusividade na cláusula que, eventualmente exclua o procedimento:

“Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Por fim, vale lembrar que o plano de saúde não pode -em hipótese alguma- colocar limitação de prazo, valor ou quantidade para o serviço de internação.

Ou seja, o paciente tem o direito de cobertura do tratamento em home care, se o médico assistente entender cabível no caso e prescrever o tratamento.

A melhor maneira de saber se o paciente está apto para esse tratamento é conversando com o médico que cuida do caso, que deve explicar os porquês de indicar ou não o tratamento.

Caso haja o pedido médico e o plano de saúde negue o pedido, é possível realizar reclamação na ouvidoria do próprio plano de saúde, na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou, promover uma ação com a finalidade de determinar o plano a cobrir o procedimento.

No caso da ação, é possível requerer que os efeitos sejam aplicados antes mesmo de a ação terminar, possibilitando a implementação do tratamento de forma mais célere.

Além disso, a negativa de cobertura de procedimentos também pode gerar direito à indenização por danos morais.