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Abdominoplastia – Cirurgia Bariátrica – Redução de Estômago

Segundo o Ministério da Saúde, mais de 50% da população brasileira está acima do peso e quase 20% dos adultos estão obesos, ainda, de acordo com o Hospital Israelita Albert Einsten, registra-se mais de 2 milhões de casos por ano, ou seja, é uma doença muito comum no nosso país.

Geralmente a obesidade pode ser tratada por meio da reeducação alimentar e prática de exercícios físicos, mas, às vezes, é necessário tratamentos mais agressivos, como o uso de medicamentos e, em casos mais difíceis, pode ser indicada a cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago.

A cirurgia de redução de estômago (gastroplastia) é indicada para o paciente que:

• Tem idade entre 18-65 anos;
• Tenha realizado tratamento para a doença por, no mínimo, 2 anos sem sucesso;
• Tenha sido diagnosticado com obesidade mórbida há, no mínimo, 5 anos;
• Tenha IMC acima de 35 kg/m², quando o paciente tiver outras comorbidades (ex. diabetes, hipertensão…) ou;
• Tenha IMC acima de 40 kg/m², quando não tem outras comorbidades

Em regra, os médicos observam esses requisitos antes de indicar a cirurgia ao paciente. Ora, se o paciente possui indicação médica e cumpre todos os requisitos para a realização da cirurgia, não haveria porquê o plano de saúde negar a cobertura ao procedimento.

Apesar disso, é muito comum que tal fato aconteça.

Um dos motivos muito comum da negativa é a alegação de preexistência da doença, geralmente, essa alegação não possui real fundamento.

Quando vamos contratar o plano de saúde, preenchemos um formulário, que é uma declaração de doenças preexistentes. Esse formulário é preenchido de acordo com o conhecimento do paciente, ou seja, pode até ser que ele tenha alguma doença ali descrita, mas por desconhecimento, marca que não a possui – e isso é totalmente válido.

Então, se o paciente não tinha conhecimento da doença quando contratou o plano de saúde e, considerando que o plano não exigiu exames ou avaliação médica para identificar quais doenças o paciente tinha no momento da contratação, não há motivo para alegação da preexistência (cf. art. 11 da Lei 9656/98).

Além disso, o plano de saúde também costuma negar a continuação do tratamento da obesidade, que são as cirurgias plásticas pós-bariátrica, como, por exemplo, as cirurgias para redução do excesso de pele e reconstrução das mamas.

Nesse caso, a alegação mais comum é que as mencionadas cirurgias seriam meramente estéticas, mas essa alegação também pode ser questionada, pois, entende-se que, na verdade, são continuação do tratamento já iniciado e se tratam de cirurgias plásticas reparadoras e não de caráter estético.

Para obrigar o plano de saúde à cobertura do procedimento no âmbito judicial é importante que o paciente tenha a indicação médica, relatório do médico informando os tratamentos já adotados que não tiveram sucesso nos últimos 2 anos, comprovação da obesidade por mais de 5 anos e comprovante de que o pagamento das mensalidades do plano está em dia.

Para os pacientes que estão passando por isso e enfrentam uma negativa do plano de saúde, há duas opções: tentar resolver administrativamente, mediante uma reclamação na ouvidoria da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou procurar um advogado para ingressar com ação judicial para obrigar o plano à cobertura.

Já, para os pacientes que tiveram a negativa e pagaram de forma particular o procedimento, é possível requerer o reembolso, desde que tenha os comprovantes de pagamento dessas despesas.

Ainda, em ambos os casos, é possível também requerer indenização por danos morais.

Se você passou ou está passando por isso, procure o advogado de sua confiança; ou se conhece alguém que precise conhecer os direitos aqui mencionados, compartilhe esse artigo com essa pessoa.